[송원대학교 창업보육센터 양식1]

송원대학교 창업보육센터

입주신청서

201  .    .   .

업체명
대표자	□

송원대학교 창업보육센터 입주신청서
기존업체(창업후 1년 미만 업체)
업 체 명			설 립 일		사 업 자 등록번호
대표자명			업 종		주 생 산 품 목
매 출 액 (백만원)			종업원수		개발 예정 품목(기술)
주 소					전 화 (FAX)
입 주 예 정 일			졸 업 예 정 일		개발 품목 생산예정일
예 비 창 업 자
성 명			주민등록 번 호		개발 예정 품목(기술)
주 소					전 화
입 주 예 정 일			졸 업 예 정 일		창 업 예 정 일
송원대학교 창업보육센터에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 201 년 월 일 신청인 (대표) □ 송원대학교 창업보육센터장 귀하
첨부서류 :		1. 사업자 등록증 사본 1부. (해당자) 2. 벤처기업증명서 사본 1부. (해당자) 3. 특허등록 사본 1부. (해당자) 4. 사업계획서 1부. 끝.

Ⅰ. 대표자 인적사항

성 명			주민등록번호
주 소				전화번호	자 택
					사무실
					휴대폰
학 력	기 간	학 교	전 공		수학상태 (졸업,수료 등)		비 고 (학위취득 등)
주 요 경 력	근무기간	근무처	직 위		담 당 업 무
특기사항 (자격증. 상벌, 연수, 사회활동 등)
기타사항	주 거	자가(시가 백만원) □전세 □기타
	재 산	총 백만원, 재산세 만원
	공장 확보	□자가공장 □공장건축중 □임차공장 □부지확보 사무실
	연구개발실	□있음 없음

주) 1. 재산은 신청일 현재시가 기준으로  동산, 부동산 합계금액을 기재하고, 재산세는 최근 1년간 (예비)창업자와 그 배우자 명의 및 법인명의의 순수재산세 납부실적(소유권이전의 타인명의 재산세 납부실적 포함)을 기재

2. 기타사항은 해당사항에 “√”로 표시

Ⅱ. 창업(예정) 제품의 개요

창업(예정)제품명 또는 예정개발기술명 (구체적으로 기재)
제품 (기술)의 특성	용 도
	성 능 (품 질)
	특 성 (외관, 구조, 부식성, 견고성 등)
시장성	향후 3년간 매출예상액 (백만원)
기타 사항	수출 및 수입 대체효과, 관련산업에의 파급효과
	기술개발 추진현황

주) 1. 창업(예정)제품이 국내외에서 이미 생산되고 있거나 입주신청자가 기술개발을 이미 완료한 경우에는 기존제품(기술개발)과 비교하여 제품의 특성을 기재하고 신제품(기술)의 경우에는 계획중인 특성을 기재

2. 기술개발 추진현황 : 해당사항에 " √ "로 표시하고, 기타의 경우에는 (    )에 내용을 기재

Ⅲ. 참여 기술인력 현황

성 명
주민등록 번 호
담당업무 (직 위)
학 력
주 요 경 력
기술분야 (분야, 등급)
기 타

주) 1. 참여기술인력은 (예비)창업자와 동반입주하여 기술개발 등 사업추진에 참여할 기술인력을 기재

2. 경력과 기술분야는 창업기술관련분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적 등을 기재

Ⅳ. 지원희망사항

지도	경영
	기술
연수	경영
	기술
설 비
기 타

주) 창업보육센터 입주기간중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재